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Segurado/Nome:
Data de nascimento: (dd/mm/aaaa)
Sexo:
Estado Civil:
Endereço:
Cidade:
Cep:
E-mail:
Ano CNH 1º Habilitação:
Tel/Fax:

Veículo:

Marca: Portas: Modelo:
Combustível: Álcool Gasolina Flex Diesel
Possui Kit Gás? Sim Não
Valor: Ano/Modelo:
(Ex: 1.999 - 2000)
Quilômetros rodados por mês:
Veículo é alienado?
Veículo possui dispositivo anti-furto?
Teve carro roubado nos últimos dois anos?
Total de veículos na residência:
Reside e trabalha no mesmo Município?
Possui garagem fechada na residência?


              

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